心理|心理咨询|心理驿站|论坛急性应激障碍心理干预研究：改良EMDR操作和案例

dreamboat - 2008-1-2 11:05:00

急性应激障碍心理干预研究：改良EMDR操作和案例sDì×°·´é7www.cmha.cnw½ôGUhU sDì×°·´é7www.cmha.cnw½ôGUhU sDì×°·´é7www.cmha.cnw½ôGUhU

　赵丞智

1.1 创伤性急性应激反应心理干预的意义： 对经历创伤后那些急性应激反应比较强烈的受害者进行心理干预可以减轻精神痛苦、改善精神功能和生活质量、预防随后更严重的创伤后应激障碍（PTSD）的发生。 1.2 研究方法及研究目的： 本研究试图用运个案研究的方法（质的方法），对坠楼事件目击者当中急性应激反应比较强烈的当事人进行一个自行设计的干预和治疗。目的是观察我们设计的干预方法的效果和反应，探索在ASD干预过程中的经验和体会。 2.2 干预对象：坠楼自杀事件目击者当中急性应激反应比较强烈的当事人。干预对象的选择方法：参考自评量表IES的得分，并参照DSM-Ⅳ 的ASD诊断标准，以临床访谈的方法进行研究对象的选择。具体操作是由一名精神科主治医师分别对IES得分>20的事件目击者逐个进行临床访谈，每个访谈时间控制在30-40分钟。最后由访谈者根据诊断标准做出ASD的诊断。干预对象的选择标准：在事件发生后四周，IES>20分，并且经临床访谈确认被访者的急性应激反应的精神症状符合DSM-Ⅳ诊断标准。经过临床访谈，有 4名目击者在事件发生后四周符合DSM-Ⅳ ASD诊断标准。最后确定该4名目击者为干预的对象。 2.3 干预程序（intervention procedure）：我们参照CBT和EMDR的操作常规[1，2]，结合研究者自己的心理治疗经验，设计的本研究对ASD干预的操作流程如下所述，完成一次整个干预程序的时间（one session of intervntion）约50—60分钟。 Ⅰ、达成知情协议（informed consent to treatment）：首先向干预对象简单介绍创伤、创伤性应激反应的概念和干预的必要性，以及能达到的可能效果，与干预对象的达成自愿同意积极与治疗者共同完成整个干预程序的口头协议。同时向干预对象介绍有关EMDR治疗程序的内容，并说明可能的治疗效果和可能出现的问题。 Ⅱ、认知述谈（cognitive debriefing）：与干预对象共同就所发生的坠楼事件、感受到的创伤、急性应激反应的症状表现、痛苦的体验，和学习、生活、人际交往功能受到损害的程度及表现，以及经历创伤以后情绪的变化、新的认知信念等进行共同协商性质的自由述谈。在本干预程序的认知述谈中不涉及任何当事人早期的生活经验，比如某些干预对象可能在童年时期生活在一个不稳定的、缺乏安全感的家庭，或持续地、反复地缺乏关心和爱、或在童年早期被虐待、或生活被忽视等。尽管这些因素与被干预者目前的急性应激反应的痛苦有关系，但是在本研究设计的干预程序中不对这些问题进行处理。自由述谈的目的是要与干预对象一起共同找到并澄清以下几个主要的焦点问题： 1、事件后感到最痛苦的是什么问题。 2、引起这种痛苦的材料信息（disturbing material ）是什么。也就是说是哪些“扳机信息”（triggers）与当前的心理痛苦有关，如：内容有关于事件的闯入性的表象、印象、思绪、情绪、观念想法、声音、感觉，闪回，对周围事物的麻木、反应迟钝等 3、事件发生使你产生了那些新的信念和价值（负性的），或使你过去的哪些信念、价值发生了改变和怎样的改变。然后，与干预对象就主要焦点问题一起进行讨论和协商，以便促使干预对象对事件、创伤、创伤性反应的表现和意义，以及创伤所带来的思维信念、适应性应对方式的领悟，促使干预对象对消极信念的重新建构，以期发展出适应的应对方式。 Ⅲ、调息放松（regulating breath to relax）：调息放松主要是教会干预对象腹式呼吸训练,在痛苦的时候通过进行调息来达到情绪的自我调节，以便及时处理“扳机信息”（triggers）引发的情绪痛苦, 增强干预对象当前的精神功能，减轻干预对象恐惧的感觉。另外，在进行“眼动脱敏”时，当诱发的“扳机信息”导致干预对象情绪波动的时候，治疗者可以协助干预对象进行腹式呼吸放松，以便使干预对象的精神功能稳定下来，能使干预有效地进行下去。调息放松的操作程序如下： 1、干预对象的姿势：坐在一张椅子上（椅子的高低以双腿能自然下垂、双脚板自然平放、踏于地面为适宜），后背微靠在椅背，双肩自然下垂，双腿自然下垂，双手自然平放在两个膝盖上方，双脚板自然平放、踏于地面。 2、治疗者的位置：治疗者也坐在同样高度的椅子上，位置在干预对象的右侧，治疗者双膝的指向与干预对象双膝的指向成45—60度角为适宜。 3、调息：做绵长而缓慢的腹式深呼吸，吸气时意念（注意力）守在小腹丹田处，并在吸气的缓慢过程中慢慢地感觉腹部及腰部在慢慢地扩张，随着吸气的次数和深度的增加以及呼吸的平稳性增加逐渐也感觉到大、小腿腿和双脚也在慢慢扩张，同时感觉身体通过双脚和大地相通，并在意念上感觉发生信息由身体向大地的交流。呼气时意念（注意力）放在两个肩膀上，并在缓慢的呼气过程中慢慢感觉和体会项部和两个肩部在慢慢扩张、放松，随着呼气的次数和深度的增加以及呼吸慢慢趋于平稳也逐渐感觉和体会到放松的状态逐渐扩展到背部、腰部、双腿以及全身的各个部分，并同时在意念上感觉信息由大地朝向身体的交流。 4、注意事项：A、调息时的姿势不一定要坐在椅子上，也可以平躺在床上、或躺在躺椅上进行腹式呼吸训练。调息时眼睛可以闭上，也可以微闭或睁开。这些由治疗者和干预对象共同协商、并按干预对象的习惯和感觉良好而定。B、在治疗者帮助干预对象调息的时候，治疗者要以一种平衡、稳定、声音低沉的带有暗示性的语调、并用运暗示性的指导语言来指导调息的每一个步骤和要达到的每一个放松的目的。C、当干预对象情绪波动较大或比较难于进入放松状态时，治疗者在调息时可以把自己的左手掌贴在干预对象的第六、七颈椎处，右手食指和大拇指的指腹顶在干预对象的前额部位加以暗示操作，以期获得调息进行下去。D、腹式呼吸训练的时间要视每个人的具体情况而定。E、在治疗者教会干预对象调息的方法以后，当干预对象在平时出现创伤性痛苦时，可以自己进行调息处理。 Ⅳ、眼动脱敏（eye movement desensitation）：主要是对诱发创伤性痛苦的“扳机信息”（包括：映象、幻觉、情景、思维信念、情绪、躯体的一些生理活动等，一般是闯入性或再体验的负性信息）进行淡化处理，使之不再诱发干预对象的再体验痛苦。眼动脱敏是在干预程序进行完Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ步骤后，并且治疗者和干预对象都感觉到准备好了的时候，然后治疗便转向处理痛苦的记忆或情景这一目标的过程[3]。参考操作步骤如下： 1、在完成“调息”后，治疗者和干预对象的坐姿和位置不变，共同感觉准备好了没有，并把感觉的结果互相告诉对方。双方都准备好了以后，可以往下进行。 2、治疗者要求干预对象在大脑中引出一个与创伤性痛苦经常有关的负性“扳机信息”（包括：映象、幻觉、情景、思维信念、情绪、躯体的一些生理活动等。这些负性扳机信息已经在干预程序的第二阶段已经由治疗者和干预对象共同识别、澄清出来了）。然后，治疗者要求干预对象把所诱发出的“扳机信息”特征化。如：把闯入性的映象、幻觉、情景加上亮度，诱发的痛苦越大亮度越大；把诱发出的情绪加上黑或灰颜色，情绪越坏、越痛苦，越颜色深；如果是关于自我的负性的信念，就让干预对象挑选一个喜欢的、好的关于自我的信念（在干预程序的第二阶段，治疗者和干预者已经共同就这些喜欢的、适应性的信念做了识别，并且在回忆思考那个痛苦事件的同时已经评价过这个新的信念的可信赖性〈believability〉如何）。并告诉干预对象在进行下一步的“眼动”时，闯入性的映象、幻觉、情景的亮度会逐渐变暗；痛苦情绪的颜色会逐渐变浅；对适应性信念的信心会增强。注意：在进行这个步骤当中，过多的“扳机信息”可能会使与“扳机信息”有关的情绪痛苦和障碍加重，致使治疗进行不下去。这时治疗者和干预对象一起应用上一步骤学会的“调息”来稳定干预对象的情绪，减轻痛苦体验。另外，在首次治疗时（或治疗的初期）最好不要让干预对象诱发过多的“扳机信息”。（本研究只有一次治疗，治疗时仅诱发一个负性信息） 3、治疗者用自己伸直的食指（或一根短细的小棍棒、或移动的光亮装置等），在距离干预对象眼睛前方约30—40厘米处移动（可以做上下、左右、左上右下、左下右上、顺时针或逆时针的圆圈移动）。同时治疗者要求干预对象的双眼专注于治疗者的移动的手指尖、小棍棒的顶端或者一个光亮的移动的东西，并且双眼跟随移动的手指、小棒顶端或移动的光亮装置进行随意的运动（to produce the voluntary eye movements）。每次移动约10—20次，做2—3次移动，第一移动速度要慢，第二次移动速度加快。每次移动完后都要进行第4步。 4、每一套眼睛运动操作完之后，紧接着治疗者要求干预对象对治疗的感受（闯入性的映象、幻觉、情景的亮度是否变暗了，变的多暗了；痛苦情绪的颜色是否变浅了；对适应性信念的信心是否增强了。），以及治疗的影响和效果作出简要的评述。在评述过程中，治疗者要巧妙地引导干预对象对治疗的感受。 Ⅴ、治疗体会总结(shareing the treatment experiencing)：最后一步是治疗者和干预对象一起就双方在整个治疗过程的内容、体验、收获、和遗留的问题进行协商和讨论。重点在于强化干预对象在本次治疗所获得的效果和影响。然后共同制订下一步的目标和治疗计划并结束本次治疗。 2.4 干预过程和结果的描述： 本研究对坠楼事件发生后第四周时仍符合DSM-Ⅳ诊断标准的四位事件目击者分别进行了一次探索性干预。下面描述其中两位的干预过程和结果。第一位干预对象名字DL，男性，20岁，大学一年级，与坠楼者同班，班干部，事件发生后DL参与辨认死者身份。DL来自于城市家庭，家庭四位成员，有父母和一个弟弟。IES量表得分为44分。DL在事件发生后感觉心理压力比较大，情绪不稳定，死者坠地后的情景场面经常不由自主地闯入脑海，一些念头也经常在脑子中出现，如：我不会象他那样，我要对父母负责等。这些情景和念头有时挥之不去，驱之不尽，非常痛苦。晚上失眠，白天上课注意力不能象过去一样集中，莫名其妙地心烦。学习也没有了兴趣，对自己不满意。每次去上课路过事件发生地点时，心情非常地不舒服、心烦加重，所以总是绕道走。治疗者严格按照设计的干预程序对DL进行了一次50分钟的干预。治疗者与DL口头上签定知情协议，治疗者向DL介绍了整个干预的过程，和需要DL积极配合的要求。然后，治疗者与DL一起分析和协商DL在事件后急性应激反应的表现，并告诉DL哪些反应是人在经历创伤事件后正常出现的反应，哪些是过分的、异常的反应。这些反应主要是由于DL目击坠楼后死者的情景对DL心理上的创伤所致。经常性的闯入的情景（扳机信息）是诱发DL情绪不稳定和心烦的原因。另外，创伤性事件的发生让DL产生了一些信念。如：“死者是做法是对父母不负责，他应该得到谴责，我不能那样，我要对我的父母负责，对待起他们”、“我现在差的很远，我不是很好”、“自己过去想出国、出去自己闯的想法是错误的，看来我不能离家太远，离父母太远，因为在家乡父母的关系多，好办事，自己的压力也会小的多”、“感觉一个人应该有好的人际关系，好朋友应该多些，这样困难的时候有人会帮忙”等。治疗者于DL一起协商讨论事件后DL所产生的这些信念那些是积极的，那些是消极的，消极信念的积极方面和意义是什么。促使DL进行领悟到：自己反复用“否定”的方式谴责死者是“望恩负义的人，是对父母的不负责，我一定不能那样，我不能望恩负义”。DL用“否定”的语言来反复表达对事件和自杀死亡的看法和信念本身就说明了DL在事件发生后的自己的恐惧、排斥、否认的心理。也说明了DL没有对自己生活的价值和目的具有比较适应性的理解。经过和治疗者的讨论，DL领悟到：一个人能好好地活着，首先是为自己负了责任，才能是对父母负责任。一个人要好好地活着，具体地说就是要快乐地活着，快乐是人活着的最基本意义和价值。要想活出人最基本的价值，我们必须要勇敢地学会处理和应对我们人生过程中的困惑和困难，必须提高我们的能力。而这一切要在具体的生活行动中获得。DL对这个信念的重新理解，使他从事件所带给他的具有敌意的、朦胧的、无目标的一个“否定式的信念”转变为目标指向清晰的、具有适应性意义和价值的、具有行动指向的一个“肯定式的信念”。这种带有行动指向的、肯定式的积极信念会促使DL适应性的行动，在行动中进一步促使DL领悟到具体生活的目标和意义是什么，从而发展出更多的适应性的行为储备。因为“不做和回避”与“去做了而失败”的价值是不一样的，尽管二者的表面结果都为“零”，但是后者的价值在于行动者收获了宝贵的“经验”。创伤性事件也使DL产生了一些积极的信念，如：“感觉一个人应该有好的人际关系，好朋友应该多些，这样困难的时候有人会帮忙”。对于这个积极信念，治疗者和DL一起扩大对它的理解，并利用这个积极信念来促使消极信念的重构。然后，DL在治疗者的指导下进行调息训练，直到DL能自己进行腹式呼吸和能感觉到放松。之后，治疗者让DL诱发出他自己曾经所看见到的坠楼后死者的情景的映象（扳机信息），体会一下自己的负性情绪和痛苦程度，给这个映象加上亮度（痛苦越大，映象的亮度越大）。治疗者指导并要求DL希望在治疗后能使映象的亮度变暗。然后，进行眼动脱敏治疗并同时加以指导语暗示好的结果。眼动脱敏结束后，DL告诉治疗者，头脑中的那个情景变的模糊了、遥远了，而且心情比较平稳。最后，治疗者与DL一起讨论了这次治疗的心得体会，并告诉DL 当情绪不好和痛苦的时候，要找一个安静的地方自己进行调息处理。治疗后一周，治疗者对DL进行了回访性的谈话。DL向治疗者报告，他感觉到闯入的事件情景映象的亮度变暗了，图象面积变小了，变的模糊不清晰了，同时心情也比较平静了，情绪也不象以前那么强烈了，睡眠好转，上课注意力比上一周好多了。他已经可以从事件发生地点走过，而且经过事件发生现场时的心情也比以前平静的多了。另外，在交谈中治疗者发现，DL已经能够正确面对所发生的创伤性事件，也能够接受创伤性事件及其带来的影响，不象过去那样谈起来就情绪激动和竭力否认、谴责。DL也能从事件带来的一些正面的、积极的影响角度来思考事件、创伤等与自己的关系。而不是象过去只是体验到这是一件很可怕的事情，而且是一件能带来烦恼和痛苦的事情，反正我不会那样子等。DL已经开始去积极思考自己的人生，思考如何才能对自己负起责任。而且认识到了愉快地生活、学习，不断地在行动中经验和储备正确的应对方式，才是真正做到了负责任等等。第二位干预对象名字MW，女性，19岁，独生子女，大学一年级，与坠楼者同班并且是好朋友。在事件后坠楼者父母来学校处理后事时，MW一直陪同他们。IES量表得分30分。MW自诉到：事件发生后感觉心理压力特别大。因为坠楼者是自己的好朋友，平时经常在一块玩。在事件发生前下午3：0钟的时候，自己在学校门口碰上了坠楼者，但是由于自己有事情很匆忙，没有和坠楼者打招呼。没想到那时是永别。所以我非常地自责和后悔，总觉得对不起他。这种自责使我的心情糟糕透了。所以坠楼者的父母来了以后，我一直陪者他们，我想这样做可以减轻我的内疚。他母亲伤心悲痛的情景对我影响很大，这几天我脑子离经常出现那个伤心欲绝的母亲悲痛哭泣的形象，我的心情很不好受。在我们女生当中，流传着请“笔仙”的现象（“笔仙”多为死去的人的灵魂）。我和同宿舍的另一位女生一起把死去的坠楼者请来了，我问他那天我没有和你说话，你怪不怪我，他说不怪。我的心情才好一些。我和坠楼者住在一个楼上，他住6层，我住8层。每次上下楼走到6、7层的时候，脑子里就会出现坠楼者的形象，于是我的心跳就加快，心情紧张害怕，不敢停留过久，快步走过。自从出事后我一次也没去过6楼。我也一直回避出事的那个地方，出事后只去过一次，一到那个地方感觉心情很不平静、很沉重、很害怕，每次上课和回宿舍都绕开走的。自从事件发生后，MW就一直感觉到很大的心理压力和痛苦，并且对学习和日常生活产生了一定的影响。治疗者严格按照设计的干预程序对MW进行了一次60分钟的干预。治疗者与MW 一起共同协商讨论了事件、创伤、以及MW对创伤的反应和意义。讨论的结果是需要我们一起共同处理以下三个问题。 1、事件后MW产生的一个负性信念，“我不好，我对不起他，我为什么在碰到他的时候没有和他说话，他肯定怪我了”。正是这个负性信念，经常不断地在MW脑海中出现，而使MW 情绪产生很沉重的负担。 2、坠楼者母亲悲痛欲绝的情景不由自主地在MW脑海中出现，也是影响MV情绪的因素之一。 3、MW每次走到宿舍楼6、7层时，脑子里会出现坠楼者的映象，并同时有生理上和心理上的痛苦反应。MW在事件发生后产生的负性的自责的信念的心理病理基础同DL产生负性信念的心理病理的基础是一致的。既都是不能正确地面对和承认事实的发生，从心理上对该事件的否认和回避。当然，一定的回避对当事人的心理恢复是必要的，但是过分的回避势必导致痛苦的加重、功能的损害、以及对当事人心理上远期的不良影响。在治疗者教会了MW调息以后，分别针对MW的负性信念、和两个闯入性的映象（扳机信息）进行了三次眼动脱敏治疗。其中，在处理负性的自责信念的时候，治疗者促使MW对这个负性信念中积极的意义进行理解。如：这种自责和内疚是你对生命的爱惜、尊重、和敬畏的显示。但是从另一方面讲，这种自责和内疚是对自己的过分苛求和不宽恕，一味地深陷于自责、悔恨、内疚是不健康的，而且过分地自我惩罚只会使你远离真正的自我。我们不应该让这种内疚阻滞对生命的积极理解和体验。进一步促使MW重新结构新的积极的信念。如，我要更加爱惜、尊重一个人只有一次的生命的价值，快乐地学习和生活，我有能力处理生活中的困难。并用运眼动技术把这个积极信念种植在MW心中。在眼动处理后两个“扳机信息” 的时候，扳机信息诱发了MW比较严重的情绪痛苦和生理反应。表现为在治疗过程中害怕，哭泣、心率加快、四肢发抖等，使眼动脱敏治疗受到了影响。此时，治疗者和MW一同进行了两次调息放松，使MW情绪稍微平静以下，使治疗继续进行下去。一周后，MW打电话给治疗者，她的情绪平静多了，心情也好多了。会宿舍上楼到6、7层时也不用跑了，心情也比以前平静了。而且，创伤性的闯入映象也几乎没有了。自己也知道了，要快乐地生活，马上要放暑假了，准备在暑假出去打工挣些钱，体验一下独立生活的经历。 3.1 讨论： 从研究结果来看，本研究的心理干预程序是可行的，而且心理干预已经取得了初步的效果。我们推测，如果心理干预能进一步进行下去，可能会取得更好的效果。当然，在创伤性事件后，对受害者在什么时候进行心理干预、心理干预进行多深和多长时间，要取决于创伤性事件的类型特点、受害人急性应激反应的强度和具体个体反应的特点、以及心理干预可进行的主观和客观条件和认识。就本研究的心理干预过程的实施，有以下几个关键体会： 1、心理干预的效果和影响在很大程度上取决于治疗者和干预对象在整个治疗过程中（特别是在治疗的Ⅰ、Ⅱ步骤中）双方所达到的信任程度的深浅。这需要治疗者对人性要有比较深刻的理解、对创伤性应激事件的表现、事件所带来的影响和意义有比较深刻的理解，要有和干预对象的沟通能力。 2、进行ASD心理干预的治疗者必须对自己过去（特别是童年和少年）曾经经历过的事件、创伤和它们导致的情绪反应有比较好的处理结果和领悟。 3、让干预对象理解创伤性事件发生的普遍性和当事人遭遇的必然性和偶然性 4、让干预对象理解和明白人在经历了创伤性事件后表现出创伤性反应的必然性。哪些表现是人类正常的反应，哪些表现是异常的反应，异常反应的正确意义是什么，为什么要处理异常反应，如何处理。 5、要让干预对象理解可以通过阻断由歪曲认知信念所导致应激反应表现加重的恶性循环。也就是说，急性应激反应的表现很大程度上是当事人在创伤性事件中获得的歪曲的认知信念所导致的，而应激反应的体验反过来又可以恶性地证明了这种歪曲的认知信念，以至形成恶性循环。 6、在进行处理负性信念重构的时候，特别要注意那些负性信念中所蕴藏的积极意义，如：在第二个案例中，MW认为自己对不起死者的自责和内疚的信念其实含有她对生命的爱惜、尊重、和敬畏的积极意义。治疗者要注意发觉这种负性信念的积极意义并加以利用。另外，事件的发生也可以给当事人带来积极的信念，要注意澄清这些积极信念，利用他们促进当事人对负性信念的领悟和重构。 7、创伤性事件最严重的创伤（trauma）往往涉及到丧失（loss），对事件经历幸存者（survivors）或目击者的最严重创伤之一是其他个体（同伴、亲人、朋友、或同时经历事件的其他人）生命的丧失（the loss of life）。受害者在这个创伤的打击下会产生攻击性防御方式，以减轻创伤的打击的痛苦。攻击可以指向外界（如第一例对死者的指责），也可以指向自己（如第二例的自责）。要促使受害者理解和领悟这些应对行为背后的无意识心理防御操作，以便发展适应性的攻击行为。 8、有时候，当干预对象的心理反应和生理反应非常强烈，对心理干预形成了干扰的时候，可以请精神科大夫一同加入对干预对象进行必要的药物治疗。但是一定要让干预对象理解药物治疗的真正目的是什么，服药的正确意义是什么。 9、在整个心理干预的过程中，治疗者要始终对干预对象进行心理上的支持目前在国内，创伤性事件及其所引起的当事人的急性应激反应和障碍仍然没有得到精神卫生和心理学界的重视和关注。然而，创伤性事件和当事人的急性应激反应在我们的日常生活中是普遍的。从本研究对某高校一起坠楼事件后的目击者当中急性应激反应比较强烈的四位受害者，用运自行设计的一个干预程序进行的初步心理干预的情况来看，创伤性事件后由专业人员对应激反应比较强烈的当事人进行适当的心理干预的可行的，而且心理干预的效果也是初步可见的。由此可以推断，在一些比较大的创伤性事件后，对那些急性应激障碍的受害者进行及时的心理干预的意义可能更大。 4、参考文献： 1、Richard A,Bryant,Tanya Sackville,et al: Treating acute stress disorder:an evaluation of cognitive behavior therapy and supportive counseling techniques.Am J Psychiatry ,1999,156:11,1780-1786. 2、Shapiro, F..:Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Basic Principles, Protocols and Procedures. 1995: New York: The Guilford Press. 3、Shapiro, F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Basic Principles, Protocols and Procedures. (2nd ed.): 2001:New York: The Guilford Press.

玛丽 - 2008-1-2 12:46:00

wonderful!!!!!!!!!!!!!!!!!

蓝田润玉 - 2008-1-6 23:47:00

拿下,顶一个!

雅卓 - 2008-2-22 21:22:00

好想现在就有一个需要干预的来访者，用此方法尝试一下:Z

思源 - 2008-3-5 9:32:00

谢谢老师，学习后收益很大！

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